分娩镇痛制度免费6篇分娩镇痛制度免费 分娩镇痛的产科管理 一、分娩镇痛原则 分娩镇痛遵循自愿、安全的原则,以达到最大程度地降低产妇产痛,最小程度地影响母婴结局为目的。 下面是小编为大家整理的分娩镇痛制度免费6篇,供大家参考。
一、分娩镇痛原则
分娩镇痛遵循自愿、安全的原则,以达到最大程度地降低产妇产痛,最小程度地影响母婴结局为目的。
分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛呾腰-硬联合镇痛)。当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时,在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下,根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法,但必须加强监测呾管理,以防危险情况发生。
二、分娩镇痛前产妇的评估
分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。评估内容包括:病史、体格检查、相关实验室检查等。
1. 病史:产妇的现病史,既往史,麻醉手术史,药物过敏史,是否服用抗凝药物,合并症,并存症等。
2. 体格检查:基本生命体征,全身情况,是否存在困难气道,脊椎间隙异常,穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。
3. 相关实验室检查:常规检查血常规、凝血功能;存在合并症或异常情况者,进行相应的特殊实验室检查。
三、分娩镇痛适应证
1. 产妇自愿。
2. 绊产科医师评估,可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宥、妊娠期高血压及子痫前期等)。
四、分娩镇痛禁忌证
1. 产妇拒绝。
2. 绊产科医师评估丌能进行阴道分娩者。
3. 椎管内阻滞禁忌:如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等,以及影响穿刺操作等情况。
五、分娩镇痛前准备
1. 设备及物品要求 (1 )麻醉机; (2 )多功能心电监护仪; (3 )气道管理用品,包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等; (4 )吸痰器、吸痰管、负压吸引器; (5 )供氧设备,包括中心供氧、氧气瓶、面罩; (6 )椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵; (7 )胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备; (8 )加压加热输血设备、加热毯; (9 )抢救车,包括抢救物品及药品。
2. 药品要求
局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普 鲁卡 因等) 阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等) 配置药品的生理盐水 急救类药品(肾上腺素、脂肪乳刼等) 消毒液 抢救设备及麻醉药品由与人负责维护补充、定期检查并做登记。
3. 场地要求
椎管内分娩镇痛的操作要求在 无菌消毒 房间实施, ,严格按照椎管内麻醉穿刺要求规范操作, , 避免发生感染 。
4. 产妇准备
(1 )产妇进入产房后避免摄入固体食物,可饮用高能量无渣饮料; (2 )签署分娩镇痛同意书(产妇本人或委托人); (3 )开放静脉通路。
六、分娩镇痛开始时机
目前, , 已有大量临床研究及荟萃分析表明, , 潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率, , 也不延长第一产程 。
因此, , 不再以产妇宫口大小 作为分娩镇痛开始的时机, , 产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施 。
八、分娩镇痛实施方法
1. 连续硬膜外镇痛 硬膜外分娩镇痛效果确切、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合,是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一,并丏当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宥产时,可直接用于剖宥产麻醉。
1.1
操作方法: (1 )穿刺过程中监测产妇的生命体征; (2 )选择 L 2-3 或 L 3-4 间隙,严格按椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺,向头端置入硬膜外导管; (3 )绊硬膜外导管注入试验刼量(含 1∶20 万肾上腺素的1.5% 利多卡因) 3ml ,观察 3~5min ,排除导管置入血管或蛛网膜下腔;
八、分娩镇痛实施方法
(4 )若无异常现象,注入首刼量,持续进行生命体征监测; (5 )测量镇痛平面(维持在 T 10 水平),进行 VAS 疼痛评分呾 Bromage 运动神绊阻滞评分; (6 )助产士常规观察产妇宥缩、胎心改变及产程管理; (7 )镇痛维持阶段建议使用 PCEA 镇痛泵,根据疼痛程度调整镇痛泵的设置或调整药物的浓度; (8 )观察并处理分娩镇痛过程中的异常情况,填写分娩镇痛记录单; (9 )分娩结束观察 2h ,产妇无异常情况离开产房时,拔除硬膜外导管返回病房。
常用分娩镇痛的药物浓度及剂量
药物 首剂量 (ml/ 次) 维持量 (ml/h) 自控量 (ml/ 次) 0. 0625% ～0.15% 罗哌卡因 + 芬太尼 1～2 μg/ml 或舒芬太尼0.4 ～0.6μg/ml 15 ～6
15 ～6 10 ～8 0. 04% ～0.125% 布比卡因+ 芬太尼 1～2 μg/ml或舒 芬太尼 0.4～0.6μg/ml 15 ～6
15 ～6 10 ～8
推荐给药方案: :
首刼量后,维持刼量则根据产妇疼痛情况个性化给药,浓度刼量在上表 所列范围之内进行调整。
PCEA 每次 8~10ml ,锁定时间 15~30min 。
2. 腰
- -
硬联合镇痛
腰 - 硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛不硬膜外镇痛的结合,此方法集两者之优点,起效迅速、镇痛完善。
具体操作方法: (1 )准备同硬膜外分娩镇痛; (2 )选择 L 3~4 (首选)或 L 2~3 间隙进行硬膜外穿刺; (3 )绊腰穿针注入镇痛药,退出腰穿针后,向头侧置硬膜外导管;
(4 )在硬膜外给药之前绊硬膜外导管注入试验刼量(含1∶20 万肾上腺素的 1.5% 利多卡因) 3ml ,观察 3~5min ,排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔; (5 )镇痛管理同硬膜外镇痛。
推荐蛛网膜下腔注药剂量
单次阿片类药物 单次局麻药 联合用药 舒芬太尼2. 5 ～7 μg 罗哌卡因 2. 5～3. 0mg 罗哌卡因 2.5mg + 舒 芬太尼 2.5μg(或芬太尼 12.5μg) 芬太尼15～25μg 布比卡因 2.0～2.5 mg 布比卡因 2.0 mg + 舒 芬太尼2.5μg(或芬太尼12.5μg)
静脉镇痛
当产妇椎管内分娩镇痛方式存在禁忌时,才选择静脉分娩镇痛,但必须根据医院救治条件选择,特别要在麻醉医师严密监测母体呾胎儿的生命体征变化,以防危险情况发生。
危急情况的处理
1. 分娩镇痛期间,产妇发生下列危急情况之一者,由产科医师决定是否立即启动“即刻剖宥产”流程。
(1 )产妇心跳骤停; (2 )子宥破裂大出血; (3 )严重胎儿宥内窘迫; (4 )脐带脱垂; (5 )羊水栓塞; (6 )危及母婴生命安全等情况。
即刻剖宫产流程: :
(1 )由助产士发出危急信号,通知救治团队(麻醉医师、儿科医师、麻醉护师、手术室护师),同时安置产妇于左侧卧位,吸氧并转送至产房手术室。
(2 )麻醉医师在硬膜外导管内快速注入3%氯普鲁卡因10~15ml ,快速起效后完成剖宥产手术。
(3 )没有放置硬膜外导管或产妇情况极为危急时,采用全麻插管,同时立即给予抗酸药,如口服枸橼酸合刼 30ml,同时静脉注射胃复安10mg+ 雷尼替丁50mg 。
(4 )全麻操作流程参照《产科麻醉剖宥产》全麻部分。
分娩镇痛管理
应建立相关的制度,如分娩镇痛工作制度、麻醉药品及物品管理制度、会诊制度、知情同意制度、报告制度等。加强管理呾团队协作,方能确保母婴安全。建议如下: 1. 妇产科医师: (1 )门诊期间的孕前检查、孕期产检、孕期筛查、分娩镇痛宣教; (2 )入院期间对待产妇分娩方式的评估。
分娩镇痛管理
2.麻醉医师: (1 )进行分娩镇痛前的评估工作(可在麻醉门诊或产房进行); (2 )向产妇及家属介绉分娩镇痛的相关知识,告知风险,签署知情同意书; (3 )与人操作及管理; (4 )运动神绊阻滞及疼痛评分,根据产妇疼痛情况调整镇痛药的刼量及浓度; (5 )分娩镇痛期间产妇发生危急情况实施剖宥产手术的麻醉; (6 )参不产妇异常情况的抢救; (7 )完成分娩镇痛的记录。
分娩镇痛管理
3. 麻醉科护士: (1 )协助麻醉医师完成分娩镇痛的操作; (2 )配置镇痛泵; (3 )巡视观察产妇生命体征、母体的异常情况并及时汇报麻醉医师,协助麻醉医师进行镇痛评分等; (4 )协助麻醉医师完成危急情况“即刻剖宥产手术”麻醉; (5 )登记、收费; (6 )镇痛药物及毒麻药物管理、登记、发放,物品、药品的补充、设备的清洁不保养; (7 )分娩镇痛后对产妇的随访,了解产妇满意度及并发症等。
分娩镇痛管理
4. 助产士: (1 )开放静脉输液通道; (2 )调整产妇体位为侧卧或半坐位、吸氧,监测产妇生命体征、宥缩、胎心等; (3 )观察产程,调整宥缩; (4 )异常情况报告麻醉医师或产科医师; (5 )条件容许时可增加导乐陪伴分娩。
讨论
椎管内阻滞分娩镇痛可以大大减轻产妇的分娩疼痛， 但人们一直担心麻醉药呾麻醉方法对胎儿呾新生儿的影响，主要表现在以下几个方面：
一是椎管内阻滞有可能引起产妇的低血压呾子宥胎盘灌注降低导致胎儿宥内窘迫呾新生儿窒息； 二是椎管内阻滞分娩镇痛有可能引起产程的延长，进而可能增加胎儿宥内窘迫呾新生儿窒息机会； 三是麻醉药本身特别是阿片类药有抑制母体呾胎儿的呼吸、循环功能，从而导致胎儿宥内窘迫呾新生儿窒息。
Carson ［ 5 ］ 认为胎盘并非阻断转运麻醉药至胎儿的屏障，所有麻醉药均为脂溶性，可直接透过胎盘屏障， 当胎儿发生酸中毒时可加速麻醉药在胎儿组织中的积聚。
有报道：分娩镇痛时潜伏期、 活跃期时间有一定的延长，丏产程中缩宥素的应用有明显的增加，说明麻醉药物对运动神绊的影响还是存在的，影响了子宥收缩。但是适当及时的应用缩宥素加强子宥收缩，可以使产程虽然较对照组有延长，但仍在正常的范围之内，也丌会增加产后出血的发生。所以分娩镇痛组产后出血率、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均没有增加， 对母亲及胎儿无丌良影响。
蛛网膜下腔阻滞（腰麻）－硬膜外联合麻醉加产妇自控硬膜外镇痛（ CSEA＋PCEA）为目前分娩镇痛的主要方法，因其效果好，而丏减少了局部麻醉药呾阿片类药的用量，降低了局部麻醉药的浓度，使分娩镇痛对母儿的影响大大减小。
罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药, 具有对心脏毒性小, 对子宥及胎盘血流无明显影响呾具有高度的感觉运动神绊阻滞分离等特性。硬膜外阻滞分娩镇痛选择罗哌卡因配伍芬太尼联合用药,能以低浓度、小刼量获得良好镇痛效果, 而丏对产妇运动功能及胎儿的正常生理均无明显干扰, 产妇始终处于清醒状态, 并能保持合作, 是目前认为效果最确切的分娩镇痛方式。
车荣华等报道分娩镇痛可以缩短第一产程潜伏期、活跃期时间。
脐血血气分析在国际围生医学界已绊被公认是评价胎儿氧合呾酸碱状况的最可靠指标。
美国妇产科学（ ACOG ）呾美国儿科学会（ AAP ）以及有关的国际权威与著呾论述己绊将血气分析列为诊断围生期窒息必丌可少的指标之一，正常的血气值可以否定围生期窒息的诊断。脐血血气除了受产程的影响，还受胎盘功能情况、脐带因素、母体血气状态等的影响。
多项研究发现使用分娩镇痛后新生儿脐动脉血气 pH 、 PaO 2 、 PaCO 2 不未用组比较差异无统计学意义， 两组新生儿结局亦无差异，说明蛛网膜下腔阻滞加硬膜外阻滞分娩镇痛对新生儿无丌良影响，丌会导致胎儿窘迫或新生儿窒息的发生。
分娩镇痛首先应关注其对母婴的影响 。
母亲的严重并发症发生率极低 ，新生儿的影响尤为受关注 。
有研究表明当第二产程超过
50
min
胎儿脐动脉血气
PH
值 、 PaO2 2 有降低 ， PaCO2 2
有增加的趋势 。
脐动脉血流是从胎儿流向胎盘 ， 脐动脉的 pH 、 PaO2 2 、 PaCO2 2 则反映胎儿的代谢情况 。
有研究显示随着第二产程及总产程时间的延长 ， 脐动脉血
PH
值有下降趋势 ， 结果与上述结论是相似的 ， 但根据目前数据尚不能认为脐动脉血 PH
值与第二产程及总产程时间成线性相关 ，
两组的脐动脉血气分析指标及新生儿
Apgar
评分变化差异均无统计学意义 ，
提示蛛网膜下腔阻滞加硬膜外阻滞用于分娩镇痛 ， 对新生儿无不良影响 。
目前的临床资料普遍认为可行走式分娩镇痛对于胎儿的胎心率、Apgar 评分、新生儿窒息率均无丌良影响。
分娩镇痛的影响
分娩镇痛不尿潴留 中国知网33篇文章提示P>0.05，无相关性 加强产后排尿指导，诱导、射频、穴位按摩 分娩镇痛不胎儿窘迫 分娩镇痛对脐血血气分析无显著影响，丌增加胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率 分娩镇痛不产后出血 分娩镇痛丌增加产后出血的发生率
理想的分娩镇痛必须具备下列特点：
①
对母婴无影响；
②
易于给药 ， 起效快 ， 作用可靠能满足整个产程镇痛的要求；
③
避免运动阻滞 ， 不影响产程；
④
产妇清醒 ， 可参与分娩过程；
⑤
必要时可满足手术的需要 。
谢谢
分娩到底有多痛？ 按照医学的分级，分娩痛仅次于烧伤痛，而高于刀割痛 有人比喻为二十根骨头一起折断的程度
分 娩 疼 痛 程 度• 15%
轻度疼痛• 35%
中等程度的疼痛• 50%
剧烈疼痛，难以忍受(其中20% 感到极其严重的疼痛，甚至可达“痛不欲生”的地步）(其中20% 感到极其严重的疼痛，甚至可达“痛不欲生”的地步）
初 产 妇 的 产 痛 程 度• 6%
轻度疼痛• 明 50%
明显疼痛• 44%
疼痛难忍,可达到“痛不欲生”的 地步44%
疼痛难忍,可达到“痛不欲生”的 地步(据卫生部的一项统计)
也有生完孩子的人觉得，也没有想象中那么疼啊！妇产科专家说，这是因为分娩痛是一种“阵痛”，是有缓解期的；而且在分娩时，母亲是心怀对于新生命的渴望，特别是听到孩子第一声啼哭的那一刻，很多人立刻将那种痛彻心扉的感觉抛到了九霄云外。
分娩疼痛对产妇及胎儿的 不利 影响生理作用 对产妇 对胎儿基础代谢率 氧需 氧合过度通气 呼硷、脱水、低氧血症 氧合生理作用 对产妇 对胎儿基础代谢率 氧需 氧合过度通气 呼硷、脱水、低氧血症 氧合心 HR
BP
心血管失代偿 胎盘血流血糖 血脂肪酸 酮体 酸中毒 胎儿酸中毒CA
ACTH
高血压危象、 酸中毒子宫收缩不良胃泌素 恶心、呕吐心理影响 焦虑、恐惧、不合作血糖 血脂肪酸 酮体 酸中毒 胎儿酸中毒CA
ACTH
高血压危象、 酸中毒子宫收缩不良胃泌素 恶心、呕吐心理影响 焦虑、恐惧、不合作
？ 国内的产妇靠什么呢 ？
剖宫产
一个人的无助
一 你不是 个人在战斗！
首先，当然是老公！
助产士
产科医生
我们的产科医生
麻醉医生
你知道吗？最早实施分娩镇痛的人是斯普森爵士。在1847年，他就成功的用氯仿完成了人类历史上第一次分娩镇痛。
最有影响力的分娩镇痛发生在英国主角是那位大名鼎鼎的维多利亚女皇，1835年在John Snow医生的帮助下无痛而且顺利的生下了小王子。
1938年硬膜外麻醉用于分娩镇痛从第一例分娩镇痛成功至今已有160多年了
椎管内阻滞镇痛---公认的镇痛效果最可靠,使用最广泛的分娩镇痛法。方法：操作和剖宫产麻醉相同一般是连续硬膜外；药物通常选择罗哌卡因加少量芬太尼
椎管内阻滞镇痛缺点 ：1. 技术含量高，需麻醉医师的操作2. 技术风险；3%的镇痛失败率
椎管内阻滞镇痛优点：1. 镇痛效果好，尤其适合重度产痛者（初产妇）2. 产妇清醒，可进食水，主动参与产程3. 几乎无运动阻滞，可下地行走4. 灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要5. 新药物—罗哌卡因，对产程和胎儿几乎无影响
分娩镇痛的安全性许多研究表明：罗哌卡因硬膜外镇痛，产后24小时婴儿神经行为评分(NACS)显示，新生儿对罗哌卡因耐受良好。研究显示全部新生儿均有较高的Apgar评分。
对产程的作用研究表明硬膜外分娩镇痛对宫缩基本无影响。对于不规律宫缩，硬膜外分娩镇痛打断了剧烈产痛导致的恶性循环，可以调整宫缩，使宫缩变的有规律，类似产科在潜伏期给予杜冷丁的作用，但镇 痛 效 果 比 杜 冷 丁 好 。
对新生儿的影响分娩镇痛所用药物一般为剖宫产所用麻醉药物剂量的五分之一至十分之一。剂量很少，所以 对于新生儿是安全的。
有部分病人自诉宫缩的强度减弱，宫缩持续时间缩短，宫缩间隔时间延长。实际上这里有错觉，因为她的感觉现在已被部分麻醉了。造成临床上误认为 镇 痛 影 响 宫 缩 的 假 象 。
您应该知道：不是所有的分娩镇痛都能顺利分娩 ，分娩是个非常复杂的过程，能否顺利分娩取决于产程的进展，跟分娩镇痛关系不大。另外如果产程进展不顺利需要剖宫产时，不需要再进行硬膜外穿刺，直接通过硬膜外管给药。这就减少了麻醉所用时间。
国外开展分娩镇痛的现状• 美国 85%产妇分娩镇痛 ，剖宫产率10%--20%• 英国 1946年，分娩镇痛率32% 1958年， 66% 1970年以后， 98%剖宫产率为18.5%
国 内 现 状剖宫产率高平均达50%,
最高达80%“ 公 ” 已成为我国非常严重的 “ 公共卫生问题 ”分娩镇痛率低足 连续硬膜外的分娩镇痛率不足 1%
2012年美国产科医师协会认为：分娩疼痛是首要考虑的问题，主张只要没有禁忌症，应根据产妇意愿决定何时进行分娩镇痛。
什么时候提出申请？ 一入院，即可向医护人员提出分娩镇痛的要求
只有这一种方式吗？
产程的任何时刻都可以提出分娩镇痛的要求
接到产妇要求后，医生做什么？ 产科检查：是否有自然分娩的条件 麻醉科检查：是否可以行椎管内麻醉
什么时候打麻醉？ 规律性宫缩
麻醉怎么打？ 椎管内麻醉--背后打一针
我院开展镇痛分娩的情况说明 近万例无事故
愿您和您的宝宝健康快乐平安
分娩镇痛的发展史• 1846年10月16日， Morton乙醚麻醉 — 近代麻醉 的• 1847年， Dr. Simpson用氯仿于分娩镇痛• 1853年， 英国维多利亚女皇， 氯仿分娩• 20世纪初， 腰麻、 硬膜外麻醉• 1938年， 美国硬膜外麻醉用于分娩镇痛
自 然分娩的产程第一产程从有规律的宫缩开始至宫口开全潜伏期：
8小时活跃期：
4小时从宫口开全至胎儿娩出， 1小时胎儿娩出至胎盘娩出， 30分钟第二产程第三产程
分娩疼痛的产生机理第一产程疼痛产生的机制及部位产生部位和机制牵涉部位内脏（子宫）
痛下腹部子宫平滑肌等长期收缩背宫颈扩张及其下段退缩肠神经传导和定位早期T 11-12后期T 10-11伤害性刺激通过A和C神经传入中枢
先露部压迫骨盆底组织， 肛提肌收缩，会阴及阴道扩张产生疼痛， 被大便感掩盖疼痛部位：
会阴、 背部、 大腿、 小腿神经支配：
S 2-4
分娩疼痛程度• 15%
轻度疼痛• 35%
中等程度的疼痛• 50%
剧烈疼痛， 难以忍受
分娩疼痛对产妇及胎儿的不利影响生理作用基础代谢率过度通气HR
BP
心血管失代偿血糖血脂肪酸CA
ACTH
高血压危象、对产妇氧需对胎儿氧合氧合胎盘血流胎儿酸中毒酸中毒呼硷、 脱水、 低氧血症酮体酸中毒子宫收缩不良恶心、 呕吐焦虑、 恐惧、 不合作胃泌素心理影响
分娩镇痛的意义分娩导致许多妇女剧烈的痛苦， 而这种痛楚往往被人们视为“正常的过程” 而忽略， 产妇剧烈疼痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视。
分娩镇痛的意义•—— 医疗服务（人性化服务）• 产妇—— 减轻产痛， 享受分娩得子的欢乐• 医院—— 提供了高层次医疗服务， 提高 市场竞争力• 麻醉科——有利于学科发展， 提高麻醉医师的地位• 妇产科——增加病源， 提高知名度产生良好的社会效益及经济效益
国内 外开展分娩镇痛的现状国外•美国85%产妇分娩镇痛 ， 剖宫产率10%--20%•英国1946年， 分娩镇痛率32% 1958年，1970年以后，剖宫产率为18.5%66% 98%
Rates for epidural analgesia
in labour and cesarean section ratesEpidural rate(%)
Cesarean section rate(%)Australia
10-35
10-20Austria
10-35
10-20Denmark
<10
10-20France
35-50
10-20Hungary
35-50
20-30Singapore
10-35
12Spain
50-75
10-20Zimbabwe
<10
>30
国内• 南方城市开展较早， 如广州、 上海、 武汉市• 北方城市如青岛、 西安、 天津市等• 北京：
朝阳医院、 空军总医院、 中日友好医院和一些区级医院等• 北大医院
分娩镇痛法理想的分娩镇痛必需具备的特征：• 对母婴影响小• 易于给药， 起效快， 作用可靠， 满足整个产程镇痛的需要• 避免运动阻滞， 不影响宫缩和产妇运动• 产妇清醒， 可参与生产过程• 必要时可满足手术的需要
非药物性分娩镇痛法•• TENS(Transcutaneous electrical nerve stimulation)••
药物性镇痛法•85%的产妇认为镇痛有效能迅速通过胎盘屏障， 对新生儿呼吸有抑制作用会阴局部浸润阻滞宫颈旁阻滞••
椎管内 阻滞镇痛方法•——可行走硬膜外镇痛是指运动阻滞最小的硬膜外镇痛给药方式：单次间隔给药法持续输注法（CIEA)病人自控镇痛法 PCEA)
推荐药物配方药液10.0625%—0.1%布比卡因+2g/ml芬太尼（+1：
200K肾上腺素）药液20.1%—0.2%罗哌卡因+2g/ml芬太尼（+1：
200K肾上腺素）
给药剂量与方法宫口3cm时,L2-3或L3-4间隙穿刺,先给予1.5%利多卡因3ml的试验剂量,注入上述溶液10-15ml建立感觉镇痛平面。起效时间为10-20分钟， 持续作用时间为60-90分钟。CIEA
8-12ml/h，宫口开全停泵
推荐的PCEA方案• 上述药液10-15ml建立感觉镇痛平面• 6-10ml/h的背景输注剂量， 8-10ml
Bolus,锁定时间为30min,或 3-5ml/15min• 4小时内允许的剂量限制在80ml• 宫口开全停泵
CSEACSE是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期优点：
起效快， 镇痛完善， 无运动阻滞蛛网膜下腔注射药物：芬太尼10-20g布比卡因1.25-2.5mg罗哌卡因2-3mg
CSEA特点•225.4~26%25< 1%
5.2%2.5%1.1%1.3%0%1 %2%3%4%5%6%26gQuincke27gQuincke25gWhitacre1 7gEpiduralWhitacre 腰麻针可大大降低头痛的发生
分娩镇痛的适应征• 无剖宫产的适应症• 无硬膜外穿刺的禁忌症• 产妇自愿
有争议的问题• 对产程、 器械助产、 剖宫产的影响• 椎管内镇痛的并发症（低血压、 皮肤瘙痒、 恶心呕吐、 下肢麻木、 寒战、 尿潴留等）• 技术风险：风险存在风险几率风险对策
开展分娩镇痛的注意事项• 更新观念、 重视分娩镇痛• 宣传分娩镇痛（孕妇学校、 发放宣传小册子、 媒体宣传等）• 建立分娩镇痛服务体系1. 工作场所与环境2. 人员配备3. 政策与规章制度
•
• 我院于2001年8月下旬正式开展分娩镇痛， 截止到2002年6月底， 已为639 位产妇实施了腰麻硬膜外联合镇痛(CSEA)和病人自控镇痛(PCEA)的分娩镇痛技术• 目的：
对其所产生的镇痛效果及其对产程、 胎儿的影响做一全面的临床评价
分娩镇痛的病例选择• 无剖宫产适应症• 无硬膜外麻醉的禁忌症• 产妇自愿， 镇痛前家属在分娩镇痛协议书上签字
操作过程• 操作前开放静脉• 宫口开至 2-5cm 时行CSEA操作• L2-3间隙穿刺• 蛛网膜下腔注射0.2%罗哌卡因3 mg• 硬膜外腔头向置管4cm,固定硬膜外管• 注药后30分钟， 将PCA泵接于硬膜外导管
PCA泵药液配方及设置药液配方：0.1%罗哌卡因+2g/ml芬太尼50-80ml设置方法：
a.
PCA 6ml / 15minb.
Continuous 9 ml /h+PCA 3ml /15 min于宫口开全时停泵
•观察项目• 疼痛程度：
VAS 0-100 分测定• 运动神经阻滞情况：
Bromage 0-3
级测定• 母体生命体征：
ECG、 BP、 SpO2、 RR• 胎心及产妇子宫收缩监测：
胎心产力描记仪（TCG)• RIA法测定芬太尼的含量• 新生儿出生情况：
Apgar评分• 产程、 分娩方式及镇痛时间• 镇痛后的不良反应
•CSEA镇痛效果• 起效时间：
3-5分钟（4.1±0.5）
分钟• 相对镇痛平面：
T5-T11(T 绝对镇痛平面：
仅68例（10.9%）
出现，T10- S8.7±1.0)• 镇痛效果：
VAS评分从镇痛前的（84.2±13.3）分(P<0.01)• 镇痛持续时间：
30-50分钟• 注药后下肢出现轻微麻木感， 10-20分钟消失分降至（5.4±6.4）
PCEA镇痛效果• VAS评分在0-40分之间， 仅25例（3.1%）
产妇硬膜外追加0.2%罗哌卡因5-15ml镇痛总有效率为96.1%• PCEA药物总量：
（0-117）
ml (25±17) ml• 罗哌卡因用量：
11±3.3 mg/h• 芬太尼用量：
22±6.6 g/h• a. PCA次数 6.6±6.3次,有效次数2.2±1.2次；• b.PCA次数 13.7±12.2次， 有效次数4.2±3.0次
产程及镇痛时间• 第一产程• 第二产程• 总镇痛时间• 用PCA泵时间 199±98 min527±174 min64±33 min229±93 min
芬太尼的血药浓度• 33.3%（5例）
的母体中0.0272±0.0206 ng/ml(0.004-0.052) ng/ml• 13.3%（2例）
新生儿脐静脉血中1例0.0005 ng/ml1例0.007
ng/ml
运动神经阻滞情况• 除6例（0.9%）
为Bromage标准1级外其余均为Bromage 0级• 99.1%的产妇可下地行走• 宫缩强度与频率与镇痛前无显著差异（P>0.05)
新生儿出生情况• 新生儿体重 3487±323 g（2300---- 4850 g) 出生1分钟均在8分以上，出生5分钟均为10分• Apgar 评分
镇痛后的不良反应• 蛛网膜下腔注药后低血压30例（4.7%）
，左侧卧位静注麻黄素10 mg后缓解• 恶心5例（0.8%）• 皮肤瘙痒2例（0.3%）• 产后随访头痛及尿潴留2例（0.3%）
发生
分娩方式分娩镇痛镇痛率为31.2%（639/2005）
， 其中自然分娩率 61.2%剖宫产率28.5% <
45.7% (P<0.05)低位产钳率 10.3% > 8.7% （P>0.05)•••
分娩镇痛技术的可行性分析•CSEA ---- 起效快、 镇痛好、 用药量为硬膜外负荷剂量的1/10-1/5、 副作用少PCEA ---- 减少产痛的个体差异， 减少25%-65%的局麻药用量Walking Epidural、管理方便、满意度高
安全可靠的镇痛药物• 罗哌卡因（Ropivacaine)——是一新型长效酰胺类局麻药， 它的出现， 使分娩镇痛再次成为研究热点• 离体神经和动物腰麻试验证实：
罗哌卡因与布比卡因对C纤维（感觉纤维）
的阻滞相当， 而罗哌卡因对A纤维（运动纤维）
的阻滞作用弱于布比卡因， 因而产生“感觉-运动分离” 现象
• 许多研究表明：
罗哌卡因硬膜外镇痛，产后24小时婴儿神经行为评分(NACS)显示新生儿对罗哌卡因耐受良好。
本研究显示全部新生儿均有较高的Apgar评分• 罗哌卡因使自然分娩率提高， 降低了剖宫产率， 镇痛组的剖宫产率为28.5%， 远远低于我院同期45.7%的剖宫产率
硬膜外伍用阿片类镇痛药物（芬太尼）
可以减少25%的局麻药用量， 以达到最少的运动阻滞PCEA配方中2µg/ml 芬太尼， 通过胎盘微乎其微， 对胎儿的呼吸不产生抑制作用
• 新生事物• 小实验---- 中试------规模化（10余年）• 规模化之前 >100 例规模化之后 >600例• 减低儿茶酚胺、 降低应激、 有利于胎儿氧供• 有效降低剖宫产率、 增加自然分娩率、极少副作用、 对母婴安全有益难题？
• 宣传分娩镇痛• 工作场所及环境• 人员配备• 政策与规章制度
•分娩镇痛率>85%
10%-20%剖宫产率发达国家我国<1%
± 50%•
• 罗哌卡因椎管内注药在分娩镇痛中的应用， 可有效增加自然分娩率并降低剖宫产率， 副作用少， 无明显运动神经阻滞， 对产程无明显延长， 对胎儿无不良影响。• 可使产妇无痛苦地、 在不影响正常生理活动的情况下顺利分娩，
• 新的给药方式—— CSEA+PCEA新的药物—— 罗哌卡因促进了分娩镇痛技术的提高， 成为规模化开展分娩镇痛的可靠技术保证• 观念的更新、 对分娩镇痛的重视、 分娩镇痛服务体系的建立、 分娩镇痛技术的规范化 应更为重要
北 京 大 学 第 一 医 院 分 娩 镇 痛 前 签字 记 录 姓
名 镇 痛 前诊 断与 合并 疾 患 分 娩 方式 年 龄住 院 号 日 期镇 痛方 法一 ．
分 娩 镇痛 的 优 点 ：1．
解 除 分娩 疼痛 可 降低 机 体 的 应 激 反 应 ， 帮 助 产 妇 顺 利 完 成 产 程。2．
对运 动 神 经阻滞 少 ， 不 影 响 产 妇 下 地 行走 。3．
可消 除 产 痛导 致 的 过 度 通 气 而 致的 机 体酸 硷紊 乱 。4．
可根 据 分 娩 进 展 的 需 要 ， 灵 活 提供产 钳助 产 或 剖 宫 产 手 术 的 麻 醉。5．
整个 镇痛 过程中 均 有 专 人 监护 ， 以 确 保母 婴 安 全。二 ．
分 娩 镇 痛 中 可 能 发 生的 不 良 反 应及 意 外 ：1．
对麻 醉药 物 过 敏 （ 或 高敏 ）
反 应或 局 麻药 毒 性 反 应 。2．
体 位 改 变 后 可 导 致 仰 卧 综 合 症 ， 其 产 生 的 低 血 压 可 以 改 变 体 位 或 用 升 压 药纠 正 。3．
呼 吸 困 难 ：
可 通 过 调 整体 位， 吸 氧 及 辅 助 呼 吸 来缓 解 。4．
引 起 下 肢 无 力 麻 木 。5．
恶 心 呕 吐 。6．
皮 肤瘙 痒 。三 ．
穿 刺 可 能 发生 的 并 发症 ：1．
神 经 损 伤 。2．
腰背 痛， 头 痛 及 尿 潴 留 。3．
局 部 血肿 及 损 伤 。四 ．
对 产 程的 影 响 ：少 数 产 妇 由 于 头 盆 不 正 ， 胎 位 异 常 或 麻 药 蓄 积 可致 产 程延 长 ， 助 产 率增 加 。
麻 醉医 师 签 字我 理 解 并 愿 意 承 担 分 娩 镇 痛 可 能 引 起 的 风 险 和 并 发 症 ，自 愿 要 求 实 施 分 娩 镇痛 ：
家 属 签字
姓 名 年 龄 体 重 身 高
日 期病 历 号
镇 痛 方 法_____________________________________________________________________ 孕 周 麻 醉 前 诊 断 及 并 发 症 A S A规 律 宫 缩 开 始 时 间
自 发 宫 缩 或 人 工 引 产
胎 心 次 数宫 口 （ cm ）
胎 头 位 置
宫 缩 强 度
疼 痛 程 度 (VA S
0-1 0 分 )心 率
呼 吸
血 压
氧 饱 和 度穿 刺 间 隙
腰 麻 药 物 及 剂 量
硬 膜 外 药 物 及 剂 量出 现 镇 痛 平 面 时 间
到 达 最 高 镇 痛 平 面 时 间最 高 镇 痛 平 面 （ 绝 对 平 面
相 对 平 面
）开 始 镇 痛 时 间
接 镇 痛 泵 时 间
停 泵 时 间
镇 痛 后 1 0’
3 0’
60’
1 20’
1 80’
240’镇 痛 效 果 (VA S 评 分 )B rom age 分 级 （ 0-3 级 ）胎 心 次 数 （ 次 /分 ）产 妇 血 压催 产 素 浓 度 及 剂 量 变 化大 便 感
人 工 导 尿
饮 食 情 况副 作 用 （ 下 肢 麻 木
低 血 压
恶 心
皮 肤 ...
目录上一页下一页目录概述概述分娩疼痛的原因分娩疼痛的原因镇痛药物对胎儿和新生儿的影响镇痛药物对胎儿和新生儿的影响镇痛药物与分娩镇痛对母体的影响镇痛药物与分娩镇痛对母体的影响分娩镇痛的方法分娩镇痛的方法椎管内神经阻滞分娩镇痛椎管内神经阻滞分娩镇痛静脉给药分娩镇痛静脉给药分娩镇痛氧化亚氮吸入分娩镇痛氧化亚氮吸入分娩镇痛局部神经阻滞分娩镇痛局部神经阻滞分娩镇痛课后思考题课后思考题
分娩镇痛的历史分娩镇痛的历史从人类的出现分娩疼痛就从人类的出现分娩疼痛就已存在对于许多产妇尤其是已存在对于许多产妇尤其是初产妇分娩是非常痛苦的如初产妇分娩是非常痛苦的如何使产妇能清醒而无痛苦地分娩何使产妇能清醒而无痛苦地分娩人们进行了长期的探索和研究。人们进行了长期的探索和研究。
分娩镇痛在远古时代人们为了减分娩镇痛在远古时代人们为了减轻分娩时的疼痛采取念咒挂符等轻分娩时的疼痛采取念咒挂符等方法在方法在16601660年年WeckerWecker首次在分娩期首次在分娩期间使用酒精以减轻分娩疼痛间使用酒精以减轻分娩疼痛, ,18531853年年英国的英国的SnowJSnowJ首先用氯仿做分娩镇痛首先用氯仿做分娩镇痛18571857年年3838岁的英国女王岁的英国女王VictoriaVictoria接受接受氯仿分娩镇痛生下了王子氯仿分娩镇痛生下了王子BeatriceBeatrice. .
18801880年年KlikoviczKlikovicz将笑气用于分娩镇将笑气用于分娩镇痛痛18851885年前苏联学者首次在教科年前苏联学者首次在教科书中阐述分娩镇痛书中阐述分娩镇痛19011901年德国人年德国人第一次将腰麻用于分娩第一次将腰麻用于分娩19061906年在年在AustriaAustria吗啡用于产科分娩镇痛吗啡用于产科分娩镇痛19091909年在德国骶麻用于分娩年在德国骶麻用于分娩19201920年低位硬外麻用于分娩。年低位硬外麻用于分娩。
19331933年英国的妇产科医生年英国的妇产科医生DickDick- -ReadRead提倡提倡““自然分娩法自然分娩法””或称或称““生理分生理分娩法娩法””, ,反对使用药物反对使用药物, ,他指出分娩他指出分娩痛是恐惧、紧张、疼痛综合征是痛是恐惧、紧张、疼痛综合征是可以靠产妇自身控制的他强调教可以靠产妇自身控制的他强调教育、运动和放松解除产妇的恐惧育、运动和放松解除产妇的恐惧心理心理, ,使产妇在分娩过程中精神及肌使产妇在分娩过程中精神及肌肉松弛肉松弛. .
19391939年度冷丁在德国合成年度冷丁在德国合成次年用于分娩镇痛次年用于分娩镇痛1979欧洲欧洲RevilRevil提出硬外麻醉是分提出硬外麻醉是分娩镇痛的最有效的方法娩镇痛的最有效的方法1988年首次报道将硬膜外病人自年首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛控镇痛技术用于分娩镇痛. .1979年年1988
目录上一页下一页分娩镇痛分娩镇痛(analgesia in labor)(analgesia in labor)的特点在于孕妇生理上具有一系列变特点在于孕妇生理上具有一系列变化机体各器官系统均发生了相应化机体各器官系统均发生了相应的改变的改变镇痛用药必须考虑药物对母子镇痛用药必须考虑药物对母子的可能影响的可能影响镇痛方法不能影响正常的产程镇痛方法不能影响正常的产程保证母子的安全保证母子的安全的
目录上一页下一页定义分娩镇痛分娩镇痛是指采用某种镇痛是指采用某种镇痛方法消除分娩时的疼痛或方法消除分娩时的疼痛或将分娩过程中的疼痛降低到将分娩过程中的疼痛降低到最低程度。最低程度。
目录上一页下一页优点理想的分娩镇痛方法和药物应具备理想的分娩镇痛方法和药物应具备以下条件以下条件药物对母婴均无毒性反应②药物药物对母婴均无毒性反应②药物极少通过胎盘不会造成胎儿宫内极少通过胎盘不会造成胎儿宫内窘迫③不影响宫缩和产妇运动窘迫③不影响宫缩和产妇运动不会延长产程和导致产后出血④不会延长产程和导致产后出血④易于给药起效快作用可靠满易于给药起效快作用可靠满足整个产程镇痛的要求方法简便足整个产程镇痛的要求方法简便⑤产妇清醒合作可主动参与分娩⑤产妇清醒合作可主动参与分娩过程。过程。镇痛镇痛
目录上一页下一页分类常用的分娩镇痛方法包括常用的分娩镇痛方法包括椎管内分椎管内分娩镇痛娩镇痛、静脉给药分娩镇痛、氧化、静脉给药分娩镇痛、氧化亚氮亚氮( (笑气吸入分娩镇痛、局部神经阻滞分娩镇痛等。其中以腰段经阻滞分娩镇痛等。其中以腰段笑气吸入分娩镇痛、局部神椎管内阻滞最为安全有效。椎管内阻滞最为安全有效。
目录上一页下一页分娩疼痛的原因分娩期疼痛的传导通路和机制分娩期疼痛的传导通路和机制腰腹部腰腹部腰骶丛腰骶丛L L5 5腔内脏神经腔内脏神经S S1 1盆盆胎位不正胎位不正或扁平骨或扁平骨盆盆子宫周围子宫周围组织组织放射至会放射至会阴阴S S2 2S S5 5先露的挤先露的挤压压腰骶部腰骶部上腹部上腹部腰背部腰背部1. 1.沿交感神经进入T T102. T射到脊神经后支的射到脊神经后支的浅支浅支沿交感神经进入102. T10L L1 1脊神经节段10脊神经节段L L1 1交通支放交通支放旋转、牵旋转、牵拉、撕裂拉、撕裂肌纤维肌纤维子宫体和子宫体和子宫颈子宫颈疼痛部位疼痛部位传导通路传导通路机制机制痛觉起源痛觉起源
目录上一页下一页分娩疼痛的原因分娩期疼痛的传导通路和机制分娩期疼痛的传导通路和机制各相关各相关支配区支配区生殖股神经生殖股神经(L髂腹股沟神经髂腹股沟神经(L脊神经后股皮支脊神经后股皮支大腿部分神经大腿部分神经(S (S2 2(L1 1(L4 4) )L L2 2) )S S3 3) )阴道、阴道、会阴会阴无痛无痛耻神经耻神经S S2 2S S4 4撕裂、撕裂、扩张扩张膀胱、尿膀胱、尿道、直肠道、直肠疼痛部位疼痛部位传导通路传导通路机制机制痛觉起源痛觉起源
目录上一页下一页分娩疼痛的特点一分娩痛的特征一分娩痛的特征分娩痛是指正式临产后由于宫缩分娩痛是指正式临产后由于宫缩和宫颈扩张所致的产痛。临床表现和宫颈扩张所致的产痛。临床表现为宫缩时病人感到腹痛特别是耻为宫缩时病人感到腹痛特别是耻骨上区疼痛显著伴有腰痛、骶尾骨上区疼痛显著伴有腰痛、骶尾部痛。宫缩间歇期疼痛缓解子宫部痛。宫缩间歇期疼痛缓解子宫下段不应有压痛。下段不应有压痛。
目录上一页下一页分娩疼痛的原因分娩痛在第一产程最为显著在第分娩痛在第一产程最为显著在第二产程只有坠胀感并有排便、屏二产程只有坠胀感并有排便、屏气用力的感觉和动作此时宫口已气用力的感觉和动作此时宫口已开全需病人清醒合作运用腹压开全需病人清醒合作运用腹压迫出胎儿。所以分娩镇痛适宜用迫出胎儿。所以分娩镇痛适宜用于第一产程。于第一产程。
目录上一页下一页产程第一产程第一产程从出现规律子宫收缩至宫口开从出现规律子宫收缩至宫口开初产妇平均10疼痛来源于子宫的强烈收缩和疼痛来源于子宫的强烈收缩和全全初产妇平均10小时左右小时左右宫颈扩张宫颈扩张T10T10L1L1脊髓脊髓
目录上一页下一页第二产程第二产程从宫口开全至胎儿娩出从宫口开全至胎儿娩出初产妇一般初产妇一般不超过不超过2 2小时。小时。疼痛源于会阴牵张疼痛源于会阴牵张L2L2S4S4脊髓脊髓产程
目录上一页下一页第三产程第三产程从胎儿娩出至胎盘娩出从胎儿娩出至胎盘娩出正常时不超正常时不超过过3030分钟。分钟。一般无疼痛感一般无疼痛感产程
目录上一页下一页二分娩痛对机体的二分娩痛对机体的影响1 1、使病人焦虑、恐惧。2 2、血中肾上腺皮质激素和儿茶酚胺增加肌肉痉挛过度通气低碳增加肌肉痉挛过度通气低碳酸血症等均可使子宫血流量减少酸血症等均可使子宫血流量减少达达25 左移供氧能力降低左移供氧能力降低23对母体及胎儿的影响见对母体及胎儿的影响见下图影响、使病人焦虑、恐惧。、血中肾上腺皮质激素和儿茶酚胺25 影响胎儿心率及氧离曲线影响胎儿心率及氧离曲线23。分娩痛下图。。。分娩痛
目录上一页下一页
目录上一页下一页麻醉性镇痛药对胎儿的影响1、绝大多数镇痛药和麻醉药都具有中枢抑制作用而且或多或少能通过子宫胎盘屏障进入胎儿的血液循环其一是直接抑制胎儿的呼吸中枢或循环中枢其二是使产妇发生缺氧、低血压或高碳酸血症进而影响胎儿。镇痛药物对胎儿和新生儿的影响
目录上一页下一页2、新生儿离开母体后必须经过自体的代谢来排泄已经进入血液的药物才能从呼吸或循环抑制中恢复过来特别在早产儿因肝脏代谢药物的能力尚差呼吸的起动和维持都将受到一定影响。镇痛药物对胎儿和新生儿的影响
目录上一页下一页3、麻醉对子宫血流量的影响醉药能通过多种途径影响子宫血流麻量如改变子宫胎盘循环对疼痛刺激的反应影响子宫血管收缩或舒张而改变子宫动静脉间的灌注压差改变宫缩的强度而影响子宫血管的阻力等。各种常用产科麻醉药对子宫血流量的影响如下镇痛药物对胎儿和新生儿的影响
目录上一页下一页①局部麻醉药治疗剂量的局部麻醉药对子宫血流量并无影响但如将局部麻醉药直接推注入静脉使母血内浓度明显升高则随着子宫血管收缩子宫血流量可明显下降②镇痛药一般剂量的哌替啶对子宫血流量并无影响但当使用大剂量时往往因产妇呼吸受到抑制产生缺氧和二氧化碳潴留转而影响子宫血流量镇痛药物对胎儿和新生儿的影响
目录上一页下一页2、镇痛剂量的哌替啶不抑制宫缩有时因用药后产痛减轻反而使宫缩有所增强但过早使用大剂量镇痛药可使宫缩潜伏期延长在宫缩活跃期给予过多的镇痛药如静脉注射哌替啶100mg也可使宫缩减弱或延缓宫颈扩张从而延长第一产程。镇痛药物对胎儿和新生儿的影响
目录上一页下一页吗啡的镇痛作用是哌替啶的10倍母体用药后产妇会出现头晕、恶心、呕吐等副作用。目前主要用于椎管内给药分娩镇痛而不用于产科分娩。镇痛药物对胎儿和新生儿的影响
目录上一页下一页③全身麻醉药许多全身麻醉药如硫喷妥钠、恩氟烷等均能在深麻醉时引起产妇低血压而减少子宫血流量。硫喷妥钠、甲氧氟烷吸入浓度超过0.5%、恩氟烷浓度超过1.0均可引起产妇血压下降而减少子宫血流量镇痛药物对胎儿和新生儿的影响
目录上一页下一页④其他药物儿茶酚胺能使子宫血管收缩而减少子宫血流量。无论内源性的如产痛和恐惧时分泌的去甲肾上腺素或外源性的如加于局部麻醉药内的肾上腺素只要它们在血液内达到一定的浓度即能使子宫血流量明显降低。镇痛药物对胎儿和新生儿的影响
目录上一页下一页镇痛药物对胎儿和新生儿的影响在治疗产妇低血压而使用升压药时在治疗产妇低血压而使用升压药时不宜采用强烈的血管收缩剂如甲氧不宜采用强烈的血管收缩剂如甲氧明、苯麻黄素、血管紧张素、去甲明、苯麻黄素、血管紧张素、去甲肾上腺素等以免引起子宫血管强肾上腺素等以免引起子宫血管强烈收缩。相反麻黄素、甲苯丁胺、烈收缩。相反麻黄素、甲苯丁胺、间经胺等的子宫血管收缩作用不强间经胺等的子宫血管收缩作用不强在临床用量不致影响子宫血供。在临床用量不致影响子宫血供。
目录上一页下一页镇痛药物与分娩镇痛对母体的影响如下1、治疗剂量的局部麻醉药并不影响宫缩。剂量过大或将局部麻醉药误注入血管时则子宫收缩加强。镇痛药与分娩镇痛对母体的影响
目录上一页下一页3、椎管内麻醉的平面如不超过T10皮节节段宫缩可无影响如平面超过T5则宫缩减弱频率减慢在进入宫缩活跃期前使用椎管内麻醉可使潜伏期延长过早使用麻醉使盆腔肌肉松弛可能影响胎头的俯仰和旋转而延缓胎头下降。镇痛药与分娩镇痛对母体的影响
目录上一页下一页用硬膜外间隙阻滞镇痛第二产程往往延长此与宫缩无关主要是麻醉后产妇失去下屏感更因腹肌和肛提肌松弛使产妇的下屏力明显减弱所致。镇痛药与分娩镇痛对母体的影响
目录上一页下一页4、全身麻醉剂氟烷、恩氟烷和异氟烷等均有宫缩抑制作用深麻醉时尤为明显。深麻醉也可增加产后出血。地氟烷可以提供良好的镇痛但吸入6地氟烷组有28新生儿娩出后呼吸暂停时间大于90秒而3地氟烷组仅有4因此认为3地氟烷用于剖宫产更适宜。镇痛药与分娩镇痛对母体的影响
目录上一页下一页用催产素拮抗全身麻醉剂所致的宫缩抑制作用仅对浅麻醉有效对深麻醉则效果不明显。氧化亚氮对呼吸道无刺激性作用迅速苏醒也快。对产妇呼吸及循环系统无显著抑制作用对子宫及胎儿无影响。镇痛药与分娩镇痛对母体的影响
目录上一页下一页分娩镇痛的方法椎管内神经阻滞分娩镇痛椎管内神经阻滞分娩镇痛目前所有分娩镇痛方法中椎管目前所有分娩镇痛方法中椎...
图 1 分娩镇痛实施流程的 1. 5%利多卡因)3 ml，观察 3 ～ 5 min，排除导管置入血管或蛛网膜下腔;(4)若无异常现象，注入首剂量(表1)，持续进行生命体征监测;(5)测量镇痛平面(维持在 T 10 水平)，进行 VAS 疼痛评分和 Bromage 运动神经阻滞评分;(6)助产士常规观察产妇宫缩、胎心改变及产程管理;(7)镇痛维持阶段建议使用 PCEA 镇痛泵，根据疼痛程度调整镇痛泵的设置或调整药物的浓度;(8)观察并处理分娩镇痛过程中的异常情况，填写分娩镇痛记录单;(9)分娩结束观察 2 h，产妇无异常情况离开产房时，拔除硬膜外导管返回病房。1. 2 常用分娩镇痛的药物浓度及剂量见表 1。1. 3 推荐给药方案:首剂量后，维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药，浓度剂量在表 1 所列范围之内进行调整。PCEA 每次 8 ～10ml，锁定时间 15 ～30 min。2． 腰-硬联合镇痛腰-硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛的结合，此方法集两者之优点，起效迅速、镇痛完善。2. 1 具体操作方法:(1)准备同硬膜外分娩镇痛;(2)选择 L 3 ～4 (首选)或 L 2 ～3 间隙进行硬膜外穿刺;(3)经腰穿针注入镇痛药，退出腰穿针后，向头侧置硬膜外导管;表 1 分娩镇痛时硬膜外常用药物浓度及剂量药物首剂量(ml/次)维持量(ml/h)自控量(ml/次)0. 062 5% ～ 0. 15% 罗哌卡因 + 芬太尼 1 ～ 2 μg/ml 或舒芬太尼 0. 4 ～0. 6 μg/ml15 ～6 15 ～6 10 ～80. 04% ～ 0. 125% 布比卡因+ 芬太尼 1 ～ 2 μg/ml 或舒芬太尼 0. 4 ～0. 6 μg/ml15 ～6 15 ～6 10 ～8(4)在硬膜外给药之前经硬膜外导管注入试验剂量(含1∶ 20 万肾上腺素的 1. 5% 利多卡因)3 ml，观察 3 ～5 min，排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔;(5)镇痛管理同硬膜外镇痛。2. 2 推荐蛛网膜下腔注药剂量见表 2。表 2 分娩镇痛时蛛网膜下腔注射药物剂量单次阿片类药物单次局麻药 联合用药舒芬太尼2. 5 ～7 μg罗哌卡因 2. 5 ～3. 0 mg罗哌卡因 2. 5 mg + 舒芬太尼 2. 5 μg(或芬太尼 12. 5 μg)芬太尼15 ～25 μg布比卡因 2. 0 ～2. 5 mg布比卡因 2. 0 mg + 舒芬太尼 2. 5 μg (或芬太尼 12. 5 μg)蛛网膜下腔注药 30 ～ 45 min 后，硬膜外腔用药参照硬膜外镇痛方案(表 1)。3． 静脉镇痛当产妇椎管内分娩镇痛方式存在禁忌时，才选择静脉分娩镇痛，但必须根据医院救治条件选择，特别要在麻醉医师严密监测母体和胎儿的生命体征变化，以防危险情况发生。九、危急情况的处理1． 分娩镇痛期间，产妇发生下列危急情况之一者，由产科医师决定是否立即启动“即刻剖宫产”流程。(1)产妇心跳骤停;(2)子宫破裂大出血;(3)严重胎儿宫内窘迫;(4)脐带脱垂;(5)羊水栓塞;(6)危及母婴生命安全等情况。2． 即刻剖宫产流程:(1)由助产士发出危急信号，通知救治团队(麻醉医师、儿科医师、麻醉护师、手术室护师)，同时安置产妇于左侧卧· 7 1 8 · 临床麻醉学杂志 2016 年 8 月第 32 卷第 8 期 J Clin Anesthesiol，August 2016，Vol．32，No．8
位，吸氧并转送至产房手术室。(2)麻醉医师在硬膜外导管内快速注入 3% 氯普鲁卡因 10 ～15 ml，快速起效后完成剖宫产手术。(3)没有放置硬膜外导管或产妇情况极为危急时，采用全麻插管，同时立即给予抗酸药，如口服枸橼酸合剂 30 ml，同时静脉注射胃复安10 mg +雷尼替丁50 mg。(4)全麻操作流程参照《产科麻醉剖宫产》全麻部分。十、分娩镇痛管理应建立相关的制度，如分娩镇痛工作制度、麻醉药品及物品管理制度、会诊制度、知情同意制度、报告制度等。加强管理和团队协作，方能确保母婴安全。建议如下:1． 妇产科医师:(1)门诊期间的孕前检查、孕期产检、孕期筛查、分娩镇痛宣教;(2)入院期间对待产妇分娩方式的评估。2． 麻醉医师:(1)进行分娩镇痛前的评估工作(可在麻醉门诊或产房进行);(2)向产妇及家属介绍分娩镇痛的相关知识，告知风险，签署知情同意书;(3)专人操作及管理;(4)运动神经阻滞及疼痛评分，根据产妇疼痛情况调整镇痛药的剂量及浓度;(5)分娩镇痛期间产妇发生危急情况实施剖宫产手术的麻醉;(6)参与产妇异常情况的抢救;(7)完成分娩镇痛的记录。3． 麻醉科护士:(1)协助麻醉医师完成分娩镇痛的操作;(2)配置镇痛泵;(3)巡视观察产妇生命体征、母体的异常情况并及时汇报麻醉医师，协助麻醉医师进行镇痛评分等;(4)协助麻醉医师完成危急情况“即刻剖宫产手术”麻醉;(5)登记、收费;(6)镇痛药物及毒麻药物管理、登记、发放，物品、药品的补充、设备的清洁与保养;(7)分娩镇痛后对产妇的随访，了解产妇满意度及并发症等。4． 助产士:(1)开放静脉输液通道;(2)调整产妇体位为侧卧或半坐位、吸氧，监测产妇生命体征、宫缩、胎心等;(3)观察产程，调整宫缩;(4)异常情况报告麻醉医师或产科医师;(5)条件容许时可增加导乐陪伴分娩。中华医学会麻醉学分会产科学组成员名单(按姓氏汉语拼音排列):薄玉龙 陈丽 陈新忠 方向东 冯继峰高和新 龚辉 侯炯 胡明品 黄绍强 黄蔚 拉巴次仁李爱媛 李师阳 李有长 李治松 林雪梅 刘吉平刘志刚 刘志强 卢家凯 陆志俊 路红梅 吕国义曲元沈晓凤(执笔人) 王瑞 武庆平 徐铭军 徐世元 许铿姚尚龙(负责人) 余凌 曾鸿 曾毅 张冬梅 张丽张小兰 赵峰 赵晶 赵平 周洁 周群(致谢:感谢上海国际妇婴产科专家段涛教授的参与!)参 考 文 献［1］ Cossu AP，De Giudici LM，Piras D，et al． A systematic reviewof the effects of adding neostigmine to local anesthetics for neurax-ial administration in obstetric anesthesia and analgesia． Int J Ob-stet Anesth，2015，24 (3):237-246．［2］ Heesen M，Bhmer J，Klhr S，et al． The effect of adding abackground infusion to patient-controlled epidural labor analgesiaon labor，maternal，and neonatal outcomes:a systematic reviewand meta-analysis． Anesth Analg，2015，121(1):149-158．［3］ Chen SY，Lin PL，Yang YH，et al． The effects of different epi-dural analgesia formulas on labor and mode of delivery in nullipa-rous women． Tai wan J Obstet Gynecol，2014，53(1):8-11．［4］ Wang K，Cao L，Deng Q，et al． The effects of epidural/spinalopioids in labour analgesia on neonatal outcomes:a meta-analysisof randomized controlled trials． Can J Anaesth，2014，61(8):695-709．［5］ 连庆泉，姚尚龙，胡品明，等． Chestnut 产科麻醉学理论与实践． 第 4 版． 北京:人民卫生出版社，2013:440-441．［6］ Mhyre JM，Hong ＲW，Greenfield ML，et al． The median localanalgesic dose of intrathecal bupivacaine with hydromorphone forlabour:a double-blind randomized controlled trial． Can J An-aesth，2013，60(11):1061-1069．［7］ George ＲB，Allen TK，Habib AS． Intermittent epidural boluscompared with continuous epidural infusions for labor analgesia:asystematic review and meta-analysis． Anesth Analg，2013，116(1):133-144．［8］ Shen MK，Wu ZF，Zhu AB，et al． Ｒemifentanil for labour analge-sia:a double-blinded，randomised controlled trial of maternal andneonatal effects of patient-controlled analgesia versus continuousinfusion． Anaesthesia，2013，68(3):236-244．［9］ 吴新民，Hess PE，Oriol NE，等． 产科麻醉原理与临床． 北京:人民卫生出版社，2012:518-520．［10］ Wang F，Shen X，Guo X，et al． Epidural analgesia in the latentphase of labor and the risk of cesarean delivery:a five-year ran-domized controlled trial． Anesthesiology，2009，111 (4 ):871-880．(收稿日期:2016-06-30)· 8 1 8 · 临床麻醉学杂志 2016 年 8 月第 32 卷第 8 期 J Clin Anesthesiol，August 2016，Vol．32，No．8
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