个人健康申报承诺书
填报日期：2021年
月
日
姓
名
联系电话
健康码颜色
单
位
身份证号码
红色□
黄色□
绿色□
有无以下情况：（在相应文字画圈）
有此情况请简单①
14天内是否有发热、咳嗽、乏力、呕吐、腹泻等症状？有
无
描述：
②28天内是否有国内疫情中高风险地区旅居史？有
无
③28天内是否有国（境）外旅居史？有
无
④14天内是否与其他去过中高风险地区正在居家医学观察期的人员共同居住？有
无
⑤是否被判为新冠肺炎确诊、疑似病例或无症状感染者的密切接触者？是
否
⑥
是否正处于医学观察期或7天健康观测期间？是
否
⑦
是否完成新冠肺炎疫苗全程接种（2剂次）？是
否
需要申报的其他情况：
本人承诺：
①本人充分理解并遵守会议期间各项防疫安全要求，会议期间将自行做好防护，自觉配合体温测量等防疫工作。
②会议期间如出现咳嗽、发热等身体异常情况，将自觉接受流行病学调查，并主动配合落实相关疫情防控措施。
③以上内容属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人愿意承担相关法律责任和后果。
承诺人（签名）：
健康申报承诺书
姓名：
证件类型：□身份证
□其它
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
手机号码：
身份类型：□参加活动人员
□工作人员
□其他
居住地址：
（1）确诊病例、疑似病例、无症状感染者、尚在隔离观察期的密切接触者、次密接者及一般接触者：□是
□否
（2）已治愈出院的确诊病例和已解除集中隔离观察的无症状感染者，尚在随访或医学观察期内:□是
□否
（3）14天内是否到过境外：□是
□否，如是请注明时间、地点：。（4）14天内本人及家人是否到过国内疫情重点地区：□是
□否
如是请注明时间、地点：。（5）居住社区21天内发生疫情的:□是
□否
（6）14天内是否曾有发热、咳嗽或打喷嚏、咽痛、腹泻、呕吐、黄疸、皮疹、结膜充血等症状：□是
□否，如是请注明就诊医院、时间及疾病名称：。（7）山东省电子健康通行码为黄码或红码：□是
□否
本人承诺：以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人自愿承担一切法律责任和相应后果。面试期间严格遵守疫情防控的相关要求,保持良好卫生习惯。一旦发现可疑症状，立即报告疫情防控组。
签名:
年
月
日
关于个人健康信息申报承诺书【三篇】
【篇一】个人健康信息申报承诺书
疫情期间员工许诺书在疫情防控期间，进入公司前特此许诺以下事项：
1、本人许诺自愿返岗，遵照各项法律法规和公司相干疫情防控管理规定，在公司期间增强安全意识，提高防护意识，全程戴好口罩，不摘下、不漏口鼻。
2、本人声明身体健康无异常，无发热、咳嗽、呼吸困难等症状，不居住在已确诊病例小区范围内。
3、本人声明自当日进入公司前溯15天内，本人没有到过湖北、温州、淮安区等重点疫区，也没有与湖北、温州、淮安区等重点疫区人员和疑似、确诊病例患者的有接触史。
4、本人声明本人家庭主要成员和社会关系人没有到过湖北、温州、淮安区等重点疫区，也没有与湖北、温州、淮安区等重点疫区人员和疑似、确诊病例患者的有接触史。
5、本人知道国家关于违背《沾染病防治法》最高可处7年徒刑的规定，积极配合公司人员采取调查、防护隔离、消毒等疫情防控处置措施。
6、本人许诺所提供的所有信息保证真实，绝无隐瞒。
本人接受并完全理解了以上规定并严格遵照;信守许诺，如果
违背，自愿承当责任。
姓名：
身份证号码：
联系电话：
【篇二】个人健康信息申报承诺书
疫情期间员工许诺书依照部署要求，1手抓疫情防控，1手抓复工复产。在此疫情延续期间，直至疫情响应结束，我慎重许诺以下：
1、照实向企业上报2月3日至今所有行程和个人及家庭健康信息，做到不漏报、不谎报、不瞒报。
2、自觉遵照企业防控管理各项要求，服从企业统1安排。
3、按企业通知要求，尽可能选择私家车、单车或步行等交通方式，乘坐公共交通工具时自觉全程佩戴口罩等安全防护措施。
4、复工后取消各种集中团拜、访问活动。
5、上班期间，保证在本人工作岗位上展开工作，尽可能避免活动和人员聚集。
6、上班期间，应确保全天佩戴口罩，相互交换需保持1米以上距离，避免人员直接接触。
【篇三】个人健康信息申报承诺书
本人姓名:，单位名称:，身份证号码:，联系方式:，参加
年__月
日的开评标活动。
本人承诺:1、本人近期未去过疫情重点地区、高风险地区旅居史和密切接触史，未途经湖北(或从外地返回后已按要求隔离满20天，未出现任何症状)。
2、本人承诺未与确诊或疑似病例有过接触史，未有发热、乏力、干咳、气促等症状，目前身体状况良好。
3、本人配合交易场所工作人员进行体温检测和人员信息登记。
4、本人自觉做好个人防护，佩戴口罩，听从交易场所工作人员的引导。
5、开评标活动结束后，本人迅速离场，不在公共区域内停留。
承诺人(签字):
年
月
日
健康申报承诺书
姓名（签名）：身份证号码：
联系电话：
____________________________________
是否为新冠肺炎确诊病人、疑似病人、无症状感染者
近14天是否与新冠肺炎确诊病人、疑似病人、无症状感染者有密切接触
近期是否接触过密接或者次密接人员
是否有发热、干咳、乏力、腹泻等相关症状
近14天是否去过国内中高风险地区
近14天是否接触过中高风险地区旅居人员
近21天是否有境外旅行史
考前48小时进行核酸检测，检测结果正常
是口
否口
是口
是口
是口
是口：
________（省/市/区）
是口
是口：
______
（国家/地区）
是口
否口
否口
否口
否口
否口
否口
否口
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逮糠
请扫码查询防疫信息
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海蓬族
省釉
密接自查
行程码
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备注说明：健康码为（绿口、黄口、红口）码。
T
本人已充分了解考试期间各项防疫安全要求，将自行做好防护工作，自觉配合体温测量、健康码核查等工作。保证以上所填报内容真实准确。如有虚假或不实承诺、隐瞒病史、隐瞒旅居史和接触史、自行服药隐瞒症状、瞒报漏报健康情况、逃避防疫措施的，本人愿承担相应法律责任。
承诺人（签字）:日期：2022年月日
健康申报承诺书
姓名
身份证号
是□
是□
是□
是□
是□
是□
是□
是□
否□
否□
否□
否□
否□
否□
否□
否□
过去14日内，是否出现发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状？
过去14日内，在居住地是否被隔离或曾被隔离且未做核酸检测？
过去14日内，是否来自或到过国内疫情中高风险地区所在设区市（或直辖市的区）？
过去28日内，是否有国（境）外（澳门除外）或国内疫情中高风险地区旅居史？
过去28日内，是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史？
是否属于或曾经属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者？
共同居住人员和家庭成员中是否有上述1至6的情况？
是否已经完成新冠疫苗的全程接种？
流
行
病
学
史
考
生
承
诺
本人保证以上声明信息真实、准确、完整，如有承诺不实、隐瞒病史和接触史、故意压制症状、瞒报漏报健康情况、逃避防疫措施的，愿承担相应法律责任。在现场报名及考试期间严格遵守考试纪律，自行做好防护工作，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。
考生签名：
2021年
月
日
健康申报及承诺书
姓名：联系
：
筛查内容
1.考前14天内有无境内中高风险地区、港澳台地区、国外旅
行有/是
无/否
备注
史或居住史。
2.有无与新冠病毒感染者（确诊病例及无病症感染者）的密
切接触史。
3.有无与新冠病毒感染者的密切接触者的接触史。
4.是否为已治愈出院确实诊病例，且尚在随访或医学观察期
内。
5.是否为已解除集中隔离医学观察的无病症感染者，且尚在
随
访或医学观察期内。
6.有无发热、寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻
塞、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、皮疹、黄疸、嗅（味）觉减退等之一病症出现，且未排除其他传染病感染。
以上信息真实准确。
承诺人：时间：年
月
日
注：1.本表格请考生于考试当日填写，有异常情况的，要及时报告。
2.如有相关情况说明，请在备注中详细注明。
3.按照填报当天全国疫情中高风险地区调整情况填报。
个人健康信息申报承诺书
姓
名：
性
别：
体
温：
℃
报考类别：
考生号：
身份证号：
有效手机联系方式：
本人过去14日内住址（请详细填写，住址请具体到街道/社区及门牌号或宾馆地址）：
1.本人过去14日内，是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。□是
□否
2.本人是否属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者。
□是
□否
3.本人过去14日内，是否在居住地有被隔离或曾被隔离且未做核酸检测。
□是
□否
4.本人过去14日内，是否从省外中高风险地区入粤。
□是
□否
5.本人过去14日内是否从境外（含港澳台）入粤。
□是
□否
6.本人过去14日内是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史
□是
□否
7.本人过去14日内是否与来自境外（含港澳台）人员有接触史
□是
□否
8.过去14日内，本人的工作（实习）岗位是否属于医疗机构医务人员、公共场所服务人员、口岸检疫排查人员、公共交通驾驶员、铁路航空乘务人员。
□是
□否
9.本人“粤康码”是否为红码。
□是
□否
10.共同居住家庭成员中是否有上述1至7的情况。
□是
□否
提示：以上项目中如有“是”的，考试报到时，必须携带考前48小时新型冠状病毒检测阴性的报告（依据疫情防控要求动态调整）。
本人承诺：我将如实逐项填报健康申明卡，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《中华人民共和国刑法》《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。
本人签名：
填写日期：
个人健康信息申报承诺书
考生姓名
身份证号
本人考前常住住址(请具体到街道/
社区及门牌号或宾馆地址)来穗时间：
来穗所乘交通工具及车次(航班号)有效联系电话：
(填写示例:乘坐2020年x月x日几点的xx次列车或航班从xx地到xx地。来穗经过换乘的，所有交通工具及车次均需填写。)1.本人面试考试前14日内，是否出现发热、干咳、乏力、□是
□否
鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。
2.本人是否曾确定为确诊/疑似病例或无症状感染者。
□是
□否
3.本人面试考试前14日内，是否从省内、外中高风险地区□是
□否
入穗。
4.本人面试考试前14日内，是否从国（境）外入穗。
5.共同居住家庭成员中是否有上述1至4的情况。
□是
□否
□是
□否
提示:以上有一项为“是”的，考试时须提交考前7天内新型冠状病毒检测阴性的报告。
本人承诺:我将如实逐项填报《个人健康信息申报承诺书》及在粤省事健康申报功能中如实登记个人近期旅居史、接触史、身体健康状况、来粤方式等情况，参加面试时主动出示粤康码，接受体温检测，并全程佩戴一次性口罩。如因隐瞒、虚假填报或不配合疫情防控相关检查工作引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受有关法律法规的处罚。
本人签名:
填写日期:
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